香港私營醫療本身就是癌症!?

2005至2015年香港的意外及醫療保險保費總收入從44億劇增至近130億!私營醫療保險鼓勵不必要的診療及手術,亦不問醫生收費是否合理,做成巨大浪費及醫療通脹。不受控制地膨脹的私營保險及醫療和公營醫療,正像癌症般侵害整個醫療系統及社會,大家人必需警惕!

以下電郵筆者2005年發给政府,十二年前的預言,現在噩夢都一一成真!

(红字為2017年補上)

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回應2005年健康與醫療發展諮詢委員會 “探討日後醫療服務模式討論文件” (下稱 “文件”)

  1. 香港市民大眾根本從未過份依賴大幅資助的公共醫療系統. 根據政府資料顯示, (http://www.hwfb.gov.hk/statistics/cn/dha.htm). 香港公共醫療開支約佔總醫療開支低於60%. (57.7% in 2004) 此比率在已發展國家中其實不高, 歐盟國家一般為 75% 至 80%. 而香港公共及私人醫療開支總共占GDP的5.7%, 在已發展國家及地區中亦是偏低的水平, 只比人口結構較香港年青的新加坡的 4.6% 為高. “文件” 中 ‘公共醫療開支佔政府開支14.4%, 原因是香港大幅資助公共醫療服務…’ 說法並不公正. 其實真正原因是, 香港公共財政只佔GDP不到20%, 而此數字在英美是 30 至 40%, 歐洲是40 至 60%. 但低稅收不會帶來超人的健康, 不會降低市民對醫療服務的需求, 所以香港公共醫療開支自然會佔政府財政較高比例. 其實英國也是14%, 愛爾蘭達20%, 加拿大安大略省更超過30%. 澳洲的聯邦政府經常性開支中, 便有16%為醫療開支, 而各省政府更花其約三分之一預算在醫療開支上.

(For HK, it was 48.9% in 2014, severely drop from 57.7% in 2004 to 49.2% in 2008, after York Chow replaced Yeung Wing Keung as the secretary in charge of health care services)

  1. 參考世界衛生組織(http://www.who.int/health_financing/discussion_papers/en/index.html),經合組織 (http://www.oecd.org/document/30/0,2340,en_2649_34631_12968734_1_1_1_1,00.html), 經濟學人,及其他有關研究公共醫療開支的文件, 很少研究以政府公共醫療開支佔總公共支出比例為量度的指標. 普遍皆使用公共醫療開支佔總醫療開支, 及總醫療開支占GDP比率為量度指標. 對整個社會來說, 不管醫療費用由公費或私人個別支付, 都同樣是開支. 若醫療服務由公營機構, 大醫院提供, 比私人機構, 個別私家醫生單打獨斗式經營更有效率, 能為病人提供更有保障, 質量更高的服務, 那麽對社會整體是利大於弊. 所以問題着眼點應在如何控制總醫療開支占GDP的合理增長, 而非政府公共醫療開支佔總公共支出比例.
  2. 高比例, 達60%醫療私營化的美國, 醫療開支佔國民收入達15%, 為全球最高. 但美國人平均健康水平卻比歐洲人差. 而私營化比例甚低, 不到25%的歐洲, 人口比美國老許多, 醫生比美國多, 醫療開支卻只佔GDP 8%. (In 2014, U.S. is 16%, while Europe is 10%)

OECD 亦有研究認為單來源式的中央统一撥款較多來源式, 依賴私人保險的機制更能有效地控制醫療開支增長.

比較同樣在北美洲的加拿大及美國, 便發現加拿大的醫療開支佔國民收入比例大大低於美國. 而加拿大的衛生部 (Ministry of Health) 便認為該國能成功控制醫療開支增長, 原因便在於 “單一財政來源”, 1992年加拿大醫療開支佔GDP 10.2%, 而近年只為 9.3%. 原因便是此種 “單一財政來源” 制度令政府在採購醫療服務上享有 “壟斷性” 的角色.

統計研究亦證明相比於醫生佔人口比例及人口平均年齡, 高私營醫療佔總醫療開支比例其實會推高一個社會的整體醫療費用.  (Appendix)

國際上支持發展私營醫療主要都基於鼓勵創新, 提高病人滿意度. 但在香港, 我們根本無任何理由相信私營醫療比公營醫療服務更具創新性, 更令病人滿意.

因為醫療服務使用者 (病人) 及提供者 (醫療人員) 在訊息上的嚴重不對稱, 而服務使用者又往往非付費者. 所以如何監管醫療人員的專業道德, 服務水平, 便成為控制醫療開支增長的關鍵問題. 引入私人市場機制不單無法發揮任何作用, 反而會導致整體開支失控. 香港醫管局人力資源開支佔總支出達78%, 高於國際一般的60%, 更反映控制醫療人力開支水平才是香港最應面對的問題.

  1. 在許多歐洲國家, 私人醫生並非如香港般個别單獨執業. 例如在英國及澳洲分別只有9%及14.5% 醫生單獨執業, 在英國, 三份之二為四人或以上聯合執業. 外國地方大, 居住較分散, 但近年反而傾向聯合執業, 是為了更好配合越來越强調新知識及經驗共享, 有組織運作的醫療服務模式. 私人醫生個別單獨執業, 亦令病歷保存, 檢查, 資料共享, 病歷電腦化和監管等變得困難複雜. 根據哈佛報告書, 一家個別執業的私人醫生診所, 店租, 護士等費用平均每月約五萬元. 改為合拼經營, 節省開支, 可更好地利用先進科技, 分享經驗, 共同提升水平, 效益是顯而易見的. 但過去數年經濟衰退, 合拼經營仍不是十分普遍, 可能反映某部分私人醫生只是善於用包裝吸引病人,不顧病人長遠健康而濫用抗生素, 害怕合拼經營下的互相監管.

“文件”鼓勵市民多看私家醫生, 鼓勵發展私人醫療. 其實未有考慮在香港現行制度下私營醫療本質上是一種商業服務. 醫生要負擔店租及分散精力應付各種經營問題, 對醫療人才專門化毫無好處. 公營醫院或診所無需負擔高昂店租, 其實更有利於控制整體醫療開支.

政府若希望盡量善用現有公私營醫療人力資源, 可參考英國近年興起的社區醫療中心概念. 香港可由政府出資興建類似設施, 以 “象徵式” 價錢租與願意聯合執業, 接受質素監管, 依據由政府訂定收費基準定額 (Capitulation) 收取診金, 只開藥方, 不參與藥物售賣的私人醫生.

  1. 香港在世界上罕有地維持歐, 美, 日, 澳洲等都早己取消的醫藥不分家制度.私家醫生在配藥中可獲取利益, 便令部分不良的醫生隨便建議病人採用些不必要而昂貴的診治方法及藥物. 若這種不合理的情況不先改革, 政府卻對私人業者採購服務, 只會令香港私營醫療服務水平無法提升. “文件” 只談 “促進病歷流通……, 鼓勵私家醫生配合. ” 但不少私家醫生為了私利, 根本不配合病歷流通, 單靠 “鼓勵”能起多少效果? 部份善於包裝, 但不顧醫德的醫生在現行制度下已盆滿砵滿, 根本無需參加政府的計劃, 政府根本無可能透過採購服務來促使這些害群之馬改善.

香港市民在藥物知識上平均比一般發達國家低. 市民普遍急於 “醫好” 常見的傷風感冒, 濫用抗生素情況嚴重. 真的為病人長遠利益著想, 不濫用抗生素的醫生可能因治療過程較慢, 反而被部份病人誤以為水平偏低. 而這些醫生由於生意較少, 相信較傾向參加政府採購服務計劃. 這會否因而令人誤以為 “政府採購計劃” 下的醫生較差? 由此可見, 政府要提高醫療行業的道德及技術水平, 便必須對整體加強監管, 而非透過對個別醫生採購服務.

  1. “文件”談及要公營醫院重新定位, 從訂收費政策, 但絕口不提很多國家都有實行的規管私家醫生, 醫院收費, 杜絕近乎欺詐的收費方法, 以保障市民權益. 回歸前私家醫生不可公佈收費, 否則便有違專業操守. 現在無規定私家醫生必須在診所及互聯網上公佈收費標準. 醫生, 醫院可以任意收費. 許多醫生都會詢問病人, 醫藥費可否報銷, 若可, 自然收費較貴, 這種不誠實的做法已是公開秘密. “文件” 卻說要保險業做相應改革, 藉以擴大私營醫療市場佔有率. 在不改革私營醫療體系的各種惡習下, 這樣做法, 只會令到總體醫療成本,保險費大幅上升. 其實 “哈佛報告書” 己提及美國及新加坡醫療私營化, 醫療開支都出現大幅上升的現象. 而新加坡更因為醫藥不分家, 醫生可在配藥中獲取厚利, 所以私營化後嚴重地超額配藥, 比一般OECD國家多配達一倍!
  2. 公營醫療機構內的醫生都是固定月薪, 與私家醫生不同, 並無任何動機向病人建議一些不需要的昂貴檢查, 治療或藥物. (supplier-induced demand) 而在香港現時醫藥不分家, 私家醫生大部份個別執業的情況下加速鼓勵更多私人執業, 只會令部分操守有問題的私家醫生收入大幅增加. 公營醫療機構為維持人手水平, 便要提高薪金, 最終會令整體醫療開支縲旋式上升. 公營醫療面對更大的財政壓力, 便只能進一步地削減服務. 可見, 鼓勵發展私營醫療的建議不只令中產負擔加重, 基層同樣受害. 由於不少團體醫療保險均由僱主付費, 醫療開支和保費的上升亦會加重工商機構運營成本.

愛爾蘭便因為醫生管理制度過於鬆散, 政府於1997年至2002年間大幅增加資源, 醫療開支佔政府總開支由19%增至22%. 但卻未能提升服務水平, 只帶來浪費, 濫收引來市民強烈批評.

  1. 把公營醫療轉為以私營保險負擔, 本身便是一種類似 “累退稅” 的不公平做法. 因為女性, 高齡人士的私人醫療保險收費率都較高, 而有子女, 負擔較大的家庭因人數較多, 亦要付更多的保費. 根據權威的美國公共政策研究機構, www.rand.org資料顯示, 在2004年, 醫生收入大部份非月薪制的美國, 四人家庭在醫療保險開支約為9950美元,  (即約七萬七千港元)! 而單身人士約為3695美元 (即約二萬九千港元)! 自1998年起, 世界各國的私營醫療保險費用每年平均上升 11%. 由於醫療保費如此高昂, 美國便有約四千五百萬人, 即人口的18%無任何醫療保險. 其中年青成年人傾向不投保, 這些風險較低的人不加入保險, 更令保費節節上升. 剩下年齡較大的要承受極高的保費. 以美國人平均月薪3000美元計, 超過10%工資便花在個人醫療保險上! 偏重私營醫療的美國, 醫療總開支高達25%在支付各種行政費用. 體制的運作效率其實很低.

(U.S medical insurance cost for a 4 member family for one year is US$16,000 in 2013)

  1. 香港醫生一旦獲得執業資格, 便可終身行醫. 無任何強制持續進修機制. 令香港超過6成醫生只具備最基本資歷. 具專科資歷的醫生比例比許多發達國家低.

根據 America Medicine Institute 數據顯示, 美國一年約有98,000人死於醫療失誤  (15.7.2004, Economist) . 由政府負担醫療過失索賠的瑞典, 人口9百萬, 每年約有2600宗醫療過失索賠, 丹麥500萬人口, 每年約有1500宗醫療索賠. 研究普遍認為各已發展國家醫療過失比例為0.2%. 但香港700萬人口, 醫務委員會去年只接收到約190宗有關專業責任的投訴, 近半投訴又不被承認, 即每百萬人有27宗. (http://www.mchk.org.hk/table1to6.doc) 數字這麼低, 其實反映在現行落伍制度下, 病人不保有病歷, 醫生又不可以公開批評另一醫生的專業水平, 病人根本很難作有意義的投訴.

根據香港醫務委員會網站上公佈資料, 有關專業責任的投訴與有關醫賣廣告和誤導性聲明的投訴比例為2比1. 而外國類似組織是絕少有關醫生賣廣告的投訴. 主要均集中在專業責任上.

(493 cases in HK for 2015 )

外國都鼓勵醫生呈報失誤, 以供大家吸取教訓, 普遍把專業過失案例公開給公眾參考.), 但香港醫務委員會卻不公佈醫療過失詳情, 只十分關注禁止醫生推廣宣傳, 甚至規管如何展示招牌, 招牌字體大小等. 並敵視聯合執業及HMO (Health Management Organization), 處處妨礙香港醫療業界改革發展. 以下為各國監管醫生组織的網站供參考:

U.K.: http://www.gmc-uk.org/

Australia: http://medicalboardvic.org.au/

Singapore: http://www.smc.gov.sg/html/SMChome.html

Ireland: http://www.medicalcouncil.ie/

  1. 英國, 法國, 德國都己訂下計劃, 投下巨資, 未來數年內把全部病歷和配藥記錄電子化, 以便保存, 共享, 控制成本, 減少錯誤. 香港到底有否詳細計劃? 最近醫管局試行某些部門病歷開放給私家醫生, 但未有提及私家醫生必須為病人發給病歷副本, 或必須參加病歷電子化的計劃, 恐怕只會令病人流出公營體系容易, 流入公營體系困難.
  2. 香港問題根源其實是私營醫療体制畸形地尚未走上健康的發展道路. 負責監管醫生的醫務委員會嚴重傾斜極小數既得利益, 關注如何保護小數私人,單獨執業者, 而多於維護病人權益, 真正地提升醫療隊伍素質, 以應付資訊及高齡化社會帶來的挑戰. 落伍, 任意的神秘收費方式令收費高居不下. 醫藥不分家令小部分不良分子有機可乘, 善於包裝, 但醫術未必高超者大富大貴. 誠實, 真正為病人利益著想, 願意不斷進修, 追求卓越的醫生反而得不到足夠的獎勵.

不健康的制度怎會帶來市民健康的身體?

 

  1. 以 “家庭醫生”作 “守門員” (gatekeeper), 使能更好運用有限的醫療資源, 這種做法在外國十分普遍, 亦值得在香港推廣. 但文件把 “家庭醫生” 等同於 “私家醫生”, 便是混淆概念. 外國家庭醫生收入大部份份來源自公共財政, 許多都是依據與政府商討后訂出的收費基準定額收費. 並非如香港般可隨意收費. 香港可隨意收費的私人醫生根本無可能擔當好守門員的角色.
  2. 醫管局近年開支急增亦十分值得關注

以下引自醫管局年報的開支數據, 醫管局開支及人手數目比較:

 

年份 藥物及器材開支 員工薪金 員工總數 醫生數目 護士數目 輔助醫療人員數目
1998 20 億 200 億 49534 3581 19614 4295
2002 26 億 250 億 49808 4460 19710 4590

 

近年醫管局員工總數無變, 但開支卻不斷增加, 部份相信是因為病人數目在98至02年間增加了22%所致. 但這亦反映香港醫療人員工資水平對醫管局能如何分配有限資源有重大影響.

參考新加坡一類似香港醫管局的機構, NHG的2003年年報, (http://www.nhg.com.sg/annualreport.htm) 其員工總數11604人 (醫生: 1482, 護士: 4531人, 輔助醫療人員: 1472人), 員工開支共新幣6億5千3百萬 (即港幣29億). 平均人力資源成本似乎比香港低許多.

值得注意的是, 醫管局每年300多億元的開支, 其中只有8.2%是花在藥物及醫療設備上. 而78%是花在人力資源 (比國際水平60%高). 其原因究竟是因為醫管局採購了香港一半的藥物, 巨大的採購量令其獲得特別優惠的價格, 或人力資源開支(尤其高層), 過高所致?

 

 

伍迪希

9.2005

 

Appendix

 

The following tables show how no. of doctors in thousand population, percentage of public expenditure in total health care expenditure and the median age of a country affect it’s level of health care expenditure. Figures cover all European Community countries, USA, Japan. They are divided into 3 groups according to the level of total health care expenditure, measured as a percentage of GDP.

 

The ‘group 3’ countries, which have the highest average value of level of health care expenditure, also have the highest value in no. of doctors and median age, but the lowest value in percentage of public health care expenditure. In fact, compare with median age, the ‘no. of doctors in thousand population’ and ‘privatization ratio’ seem to be more significantly affecting the public health expenditure.

 

  醫生比例 公營佔總醫 年龄中位數 醫療開支佔
Group 1 (每千人) 療開支 (%) (2002) GDP百分比
斯洛伐克 3.1 89 35 5.7
波蘭 2.5 71 36 6.2
盧森堡 2.7 85 38.1 6.2
愛爾蘭 2.6 76 33.1 6.5
匈牙利 3.2 75 38.4 6.8
捷克 3.5 91 38.4 7
芬蘭 2.6 76 40.3 7
西班牙 3.2 71 38.7 7.5
英國 2.2 82 38.4 7.6
平均值 2.844 79.5 37.3 6.72
Group 2        
日本 2 81.7 42 7.9
奧地利 3.4 69 39.4 7.9
新西蘭 2.2 77.5 33.1 8.2
挪威 3.1 86 37.7 8.3
澳洲 2.5 71.2 36 8.5
意大利 4.1 75 41 8.6
瑞典 3.3 85 40.1 8.7
丹麥 2.9 83 39.1 8.8
荷蘭 3.1 63 38.6 8.9
平均值 2.955 76.8 38.5 8.42
Group 3        
比利時 3.9 71 40 9
冰島 3.6 84 34 9.1
葡萄牙 3.3 69 37.6 9.2
希臘 4.4 56 39.8 9.4
法國 3.4 76 38.3 9.5
加拿大 2.1 70 38.8 9.3
德國 3.4 75 41.3 10.7
瑞士 3.6 56 40.2 10.9
美國 2.3 44.9 37.1 14.6
平均值 3.333 66.9 38.6 10.19

 

Source of data: Median age: answers.com, others: WHO and OECD reports

 

 

 

 

To find out the relationship by regression analysis, we rank the countries according to the no. of doctors in thousand population, the degree of privatization in health care and the median age. Lower rank get a lower value:

 

 

  doctor rank Private rank age rank Health Expenses as % of GDP
Slovak Republic 9 2 5 5.7
Poland 5 13 8 6.2
Luxembourg 7 4 11 6.2
Ireland 6 10 2 6.5
Hungary 10 11 18 6.8
Czech Republic 13 1 16 7
Finland 6 10 15 7
Spain 10 13 24 7.5
United Kingdom 3 7 13 7.6
Japan 1 8 27 7.9
Austria 12 15 17 7.9
New Zealand 3 9 3 8.2
Norway 9 3 9 8.3
Australia 5 12 6 8.5
Italy 16 11 25 8.6
Sweden 11 4 19 8.7
Denmark 8 6 12 8.8
Netherlands 9 16 10 8.9
Belgium 15 13 20 9
Iceland 14 5 1 9.1
Portugal 11 15 22 9.2
Greece 17 17 23 9.4
France 12 10 14 9.5
Canada 2 14 7 9.3
Germany 12 11 26 10.7
Switzerland 14 17 21 10.9
United States 4 18 4 14.6

 

 

一個簡單的說明各個因素對 “health care as a percentage of GDP” 的影響關系的方法是計算他們之間的相關系數 (線性相關系數)

 

為了方便表述:

a = {,,, …,}={9,5,7,…4}                (doctor rank數據)

b = … …                                                          (Private rank數據)

c = … …                                                           (age rank數據)

d = … …                                              (% of GDP數據)

 

首先, 計算數學期望 (均值)

  doctor rank Private rank age rank Health Expenses as % of GDP
formula

 

E(a) = E(b) = E(c) = E(d) =
E 9.38 10.58 14.54 8.78

 

計標準方差

  doctor rank Private rank age rank Health Expenses as % of GDP
formula

 

V(a) = V(b) = … V(c) = … V(d) = …
V 22.80 24.94 40.57 9.35

 

計算Health Expenses as % of GDP和 doctor rank, Private rank, age rank相關系數

 

formula: Conv(a,d) = =

 

 

Calculated results:

 

Doctor rank: 0.13

Private rank: 0.54

Age rank: 0.08

 

 

Conclusion:

 

Compare with number of doctors in thousand population and the median age of a population, the degree of privatization of health care system in a country seems to be a factor more significantly, positively affecting the level of it’s total health care expenses, measured in terms of percentage of total GDP.

 

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